Kronisk trötthet – exempel dialyspatienten

Den som inte smakat på kronisk trötthet har ingen aning om vidrigt det känns – faktiskt ofta värre en fysisk trötthet. Till skillnad från fysisk trötthet och smärta är kronisk trötthet närmast omöjlig att behandla med mediciner – det blir ofta bara värre då man försöker. Jag har levt länge och varit läkare sedan 1956, men jag hade faktiskt ingen aning om hur omfattande kronisk trötthet är och hur dödande det är för livskvaliteten förrän jag började skriva krönikor. Många kroniskt trötta kontaktar mig i hopp att jag skall kunna hjälpa dem ”ut ur helvetet”.  Tyvärr – jag la ned min läkarverksamhet då jag pensionerades 1994 och saknar numera resurser, inte minst i form av tid. Jag har valt att ägna all tid åt forskning, undervisning och folkupplysning. Och jag är säker att jag kan hjälpa bättre om jag vänder mig till 10 000-tals på en gång.

Många har forskat på kronisk trötthet – inte minst hos dialyspatienter – så här beskrev 2003 förtjänstfullt forskare vid KI (susanne.heiwe@ki.se‎), Södertälje sjukhus (Naomi.Clyne@med.lu.se) och Linköpings lasarett (madeleine.abrandt.dahlgren@liu.se). Sjuksköterskorna Katarina E Andersson och Pernilla Naumann på Universitetssjukhuset i Malmö gick några år senare igenom allt som skrivits i världslitteraturen om trötthet hos njursjuka och hittade många uttryck för hur dessa patienter verkligen känner sig. Tyvärr har det stannat vid dessa iakttagelser – litet har gjorts för att komma tillrätta med det. Likadant är det för t.ex. patienter som står på väntelista för transplantation av t.ex. lever eller lungor. Tillsammans med kollegor i London sökte vi forskningsmedel för att rekonditionera tarmen hos patienter som står på väntelista för levertransplantation men det var inget som det statliga forskningsrådet ansåg sig vilja prioritera – så studien blev inte av. Detta upplever jag om och om igen!

Skärmavbild 2016-03-19 kl. 23.14.00

Hjärnan lägger sin börda på tarmen

Den typiska kroniskt trötta har levt ett stressigt liv, ätit slarvigt och försummat sin motion. Inget organ har så många nervförbindelser med hjärnan som tarmen – här landar miljarder nervtrådar direkt från hjärnan och i stressiga situationer ”spyr de ut” bl a stresshormonerna adrenalin och noradrenalin i tarmen. De godartade bakterierna tål inte dessa signalsubstanser – ”massmord på godartade bakterier” sker – och många miljarder bakterier försvinner ofta inom någon timma eller så. För personer som redan har en dålig uppsättning av godartade och/eller står på läkemedel så blir situationen ännu värre. Den mat som de godartade bakterierna föredrar är förtecknad här och här.

Stressade personer ger ofta inte sig tid att äta sådan mat – kanske är de också för trötta för att tillreda mat ” rik på hälsa”. Det är inte ovanligt att snabbmat får ersätta riktig mat – sådan mat tas upp högt i tunntarmen och följaktligen blir lite av det kvar till de hungriga godartade bakterierna som är så viktiga för att vi skall ha ett välfungerande immunsystem och bra skydd mot kronisk sjukdom.

”Väluppfostrade” godartade bakterier

De godartade bakterierna är, när de inte får mat, väluppfostrade – de ställer absolut inte till bråk, de bara helt snällt försvinner i största tysthet och låter de elakartade bakterierna som t.ex. colibakterier ta över scenen. De onda bakterierna är däremot riktiga terrorister och börjar omgående producera sjukdomsalstrande gifter och tar sig in övriga kroppen i jakten på föda, de paralyserar immunsystemet och tar åtminstone tillfälligt herraväldet över kroppen. Situationen förstärks om man äter ohälsosam mat och framför allt mat som innehåller olika slags upphettningsgifter – läs mer om dem här (tidigare krönika här). Tidigare har jag också beskrivit de negativa effekterna på vårt immunsystem av omvärldsgifter, främst presticider (se tidigare krönika här) och beskrivit vad som sker då vi utsätter mat hög temperatur genom bakning, grillning, rostning och dylikt – s.k. AGE och ALE bildas liksom immungifter/cancergifter/neurotoxiner som nitrosamin och akrylamid (åstadkom Hallandsås-skandalen) (tidigare krönika här).

Mikrobiota har huvudansvaret för vår hälsa – faktiskt!

De i bästa fall cirka 2 kg hälsobakterier som vi har, eller åtminstone skall ha, i vår tarm, kallat mikrobiota, måste skötas med bl.a. daglig tillförsel av kost som de godartade bakterierna vill ha och kräver för sin tillväxt och existens (varje dag 1-2 kg grönt, helst rått, innehåller mycket nyttigheter som t.ex. magnesium som är nödvändiga för att de godartade bakterierna skall kunna föröka sig och fungera). Sådan mat äter, tyvärr alldeles för sällan människor i modern tid, och njursjuka är inget undantag. De flesta människor, också njursjuka, nöjer sig istället med fabrikstillverkad mat/raffinerad kost (bröd, pizza, pasta, kokt ris, kokta rotfrukter o.s.v.), som tas upp i övre tunntarmen och varav mycket litet når ned till grovtarmen och de hungrande bakterierna, som finns där.

Västerländsk fabrikstillverkad mat är absolut inte ”kost för bakterier” – med sådan kost förändras tarmfloran snabbt i negativ riktning, de godartade bakterierna lämnar frivilligt scenen och låter de s.k. elakartade bakterierna ta över och dominera tarmen och kroppen. Dietrådgivningen på våra sjukhus, liksom den kost vi bjuder, är bedrövligt eftersatt, vilket motverkar ambitionen att hjälpa våra patienter.

Denna bild visar en välfungerande tarm rik på hälsobakterier (symbionts) och en skadad tarmvägg som domineras av elakartade bakterier (pathobiont) – den läcker som ”ett såll” gifter in i kroppen.

Skärmavbild 2016-03-20 kl. 12.59.14

Kronisk handikappande trötthet är mycket vanligt hos dialyspatienterna

Patienter med kronisk njursjukdom och i behov av dialys lider av kronisk trötthet sannolikt i samma grad som många med kronisk trötthet av annat slag. Andra individer kan ha drabbats av kronisk trötthet av helt andra orsaker – kanske har de drabbats av svår infektion i njurarna eller i andra organ som t.ex. lungor och lever och inte sällan har de varit så svårt sjuka att de en period behandlats i intensivvård. Detta har lett till att njurfunktionen mer eller mindre slagits ut för resten av livet och tillståndet kan då inte botas utan transplantation. Dialys är en uppehållande behandling, som varit och är till stor välsignelse, men den är på intet sätt fullkomlig utan utgör bara ett försök att filtrera bort onyttiga substanser från kroppen, många har tillförts med kosten, men det stora flertalet gifterna – cirka ett hundratal – har elakartade bakterier bidragit med i tarmen.

Drömmen är att dialys helt skall kunna ersätta njurarnas funktion – med dit är vägen lång 

Även om nya membraner skapas hela tiden så är man långt ifrån att ha kunnat ta fram något som till sin funktion liknar en njure. Njurdialys är fortfarande mest bara en filtrering och hittills har ingen uppfunnit ett filter med förmåga att ta bort alla gifter som bakterierna skapat. Av de cirka 100 bakteriegifter man identifierat så är ett till två dussin som är ”resistenta” mot filterbehandling – gemensamt för dessa är att de är bundna till ett eller flera protein. Nedanstående bild förtecknar ett antal s.k. uremiska (bakterie-) gifter och visar tydligt hur begränsad dagens dialysmetoder är vad gäller förmåga att eliminera en del av dessa bakteriegifter – några riktigt giftiga blir kvar i kroppen och är sannolikt den främsta orsaken till den kroniska trötthet som plågar den sjuka, och utgör också en avsevärt ökad risk för den njursjuke utvecklar olika kroniska sjukdomstillstånd – allt från hjärtkärlsjukdomar till cancer och diabetes.

Skärmavbild 2016-03-19 kl. 23.47.17

Optimistiska dialysfilterforskare hävdar att vi snart nalkas den tid då dialysen membraner börjar likna riktiga njurar – själv tror jag att vägen dit är mycket lång. Med största sannolikhet når man aldrig dit – man skall inte glömma att njuren inte bara har filterfunktioner – den har också t.ex. många viktiga syntetiserande funktioner.

Skärmavbild 2016-03-19 kl. 23.48.45

Mikrobiotas specialitet är faktiskt att bryta ner proteiner och eliminera proteinbundna gifter

Mikrobiotan har ett nästan ”oändligt antal” viktiga uppgifter. En mycket viktig uppgift är t.ex. att utvinna nyttigheter från olika slag ur plantor och, för den delen också, animalisk föda: nutrienter, antioxidanter och vitaminer. En annan mycket och speciellt viktig uppgift för mikrobiotan är att effektivt bryta ner många olika proteiner, som vi intagit med vår föda – en specialitet som blir särskilt viktig hos svårt njursjuka. Nedbrytning av proteiner medför alltid frisättning av gifter, s.k. uremiska toxiner, som blir en stor belastning för oss alla, men speciellt för den njursjuke om de lämnas kvar i kroppen.

Mikrobiota eliminerar effektivt uremiska gifter

Det är en viktig information att mikrobiotan effektivt kan underlätta både nedbrytning och eliminition av uremiska toxiner – en egenskap, som man borde utnyttja bättre i behandlingen av de njursjuka – sådana funktioner saknar helt dialysbehandling. Tarmrekonditionering, som jag vill kalla det, borde välkomnas som ett värdefullt komplement till dialysbehandling. En välfungerande mikrobiota kan förväntas radikalt reducera inflammationsgraden i kroppen, öka effektiviteten hos det egna immunförsvaret och indirekt skydda mot upprepade infektioner, kroniska sjukdomar och t.ex. för tidigt åldrande. Patienter som lider av kronisk sjukdom som Alzheimers sjukdom, ADHD, diabetes, kronisk lungsjukdom (KOL), kronisk leversjukdom och kronisk njursjukdom – ofta kallas ESRD (end stage renal disease) saknar faktiskt så gott som alltid en välfungerande mikrobiota och bör dagligen tillföras som supplement s.k. synbiotika (kombination av prebiotiska fibrer och specifika laktobaciller/probiotika.)

Tarmrekonditionering med Synbiotics kan förväntas:

* Eliminera uremiska toxiner

* Eliminera bakteriegiftet endotoxin som är bidragande i orsak till många akuta och kroniska sjukdomar

* Eliminera utifrån tillförda gifter som upphettningsgifter, omvärldsgifter hormonrester, läkemedelsrester m.m.

Som jag kan läsa det rekommenderas patienter med kronisk njursjukdom, tyvärr ofta att vara försiktiga med intag av frukt, detta mest för att motverka ett överskott av mineralen kalium som lätt uppkommer hos den njursjuke. Det är naturligtvis en betydande nackdel att detta också begränsar tillförsel av diverse nyttigheter som antioxidanter och mineraler, främst magnesium men också korta fettsyror, som är så viktiga för tillväxt och förökning av de goda bakterierna i tarmen. Det bidrager också till ökad risk av läckage av gifter genom tarmväggen och in i kroppen.

Att eliminera det höga ”inflammations-trycket” är särskilt viktigt hos dialyspatienter

De flesta av dagens dialysforskare är mest inriktade på att förbättra membran-funktionen hos dialysfiltren. Ett lysande undantag är professor Peter Stenvinkel, njurläkare vid KS och Huddinge Sjukhus, en världens främsta experter på inflammation och njursjukdom. Stenvinkel har istället inriktat sin forskning mot det tydliga samband, som finns mellan kost, fetma, inflammation och njursjukdom – sannolikt också kronisk trötthet. Han har framgångsrikt utforskat detta väldigt komplexa fenomen. Titta gärna på denna, Stenvinkels bild!

Skärmavbild 2016-03-19 kl. 23.49.33
Fig. Sambandet mellan kost, inflammation, metabolt syndrom och kronisk sjukdom som t.ex. njursjukdom. Stenvinkel P. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:1656-1664

Stora mängder av sjukdomsalstrande elakartade tarmbakterier är vanligt hos dialyspatienter

Det är faktiskt välkänt att dialyspatienter lider av hög nivå av s.k. ”oxidative stress” känt för att skapa förutsättning för komplikationer som hjärtkärlsjukdom, metabolt syndrom, avmagring/anorexi, anemi och många andra sjukdomar och komplikationer. Inte bara uremiska gifter utan hela eller delar av tarmbakterier återfinns inte sällan i blodet hos dialyspatienter – en nyligen publicerad studie återfann DNA av sjukdomsalstrande tarmbakterier hos inte mindre än 20 % av dialyspatienter (Wang F et al.Nephrology 2012;17:733-738). Inte sällan återfinns också i blodet på dialys-patienter elakartade bakterier som Klebsiella spp, Proteus spp, Escherichia spp, Enterobacter spp och Pseudomonas spp, helt parallellt med tecken på starkt förhöjd inflammation i kroppen och också försämrad ämnesomsättning/metabolism: ökat D-lactat i plasma, ökat C-reactive protein och ökat interleukin-6-nivåer – de senare ett viktigt tecken på ökad inflammation i kroppen.

Dysbiosis och läckande tarm – ett större problem vid hemodialys än vid peritonealdialys

Att identifiera och eliminera ”organiska skräpprodukter” är dialysens främsta mål. Mellan 90 och 100 sådana skräpprodukter har identifierats – bifogad bild listar de vanligaste och mest omfattande.

Huvudparten av dessa kommer från nedbrytning av aminosyror, inte minst tryptofan och tyrosin, som ofta intas i långt större mängd än kroppen behöver och som dessutom bryts ner dåligt i situationer då tarmfloran är dåligt fungerande, vilket det, som sagt, alltid är mer eller mindre hos dialyspatienten. Tryptofan och tyrosin förekommer rikligt i fröer och nötter, kött av olika slag, ost, skaldjur, fisk och ägg. Tyrosin finns dessutom mycket rikligt i sjögräs (spirulina). Läckage av bakteriegifter som indoxylsulfat och p-cresolsulfat har rapporterats vara betydligt större hos patienter som undergår hemodialys än hos de som regelbundet undergår peritonealdialys (Pham NM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:85–90).

Problemen kända i årtionden – men litet har gjorts åt det

Tarmproblemen hos de njursjuka har varit kända i årtiondet och mot denna bakgrund är det ofattbart att man inte ansträngt sig att göra så mycket åt som man rimligtvis kunnat. Försök att rekonditionera tarmen, minska giftproduktionen och stoppa läckaget in i kroppen av bakteriegifter, har man nästan helt undvikit.

Det är mycket glädjande att erfara att enbart tillförsel av prebiotiska fibrer (utmärkt mat för godartade bakterier) redan i en så jämförelsevis liten mängd som 10-20 gram per dag, visar sig signifikant minska mängden av bakteriegiftet p-cresolsulfat i blodet (Meijers BK et al. Nephrol Dial Transplant 2009;25:219–224). Att tillföra plantfiber är en enkel och mycket billig insats – en åtgärd som omedelbart borde kunna tillämpas. Denna iakttagelsen borde också stimulera till studier av hur olika  ”magiska fibrer” kan dramatiskt bidra till den njursjukes välbefinnande. Det kan vara intressant att notera att synbiotiska komposition, Synbiotic 2000, som jag arbetar med dagligen sedan mer än 15 år, innehåller inte mindre än 10 g av fyra olika mycket bioaktiva prebiotiska fibrer.

Probiotika till dialyspatienter starka positiva effekter

Redan i probiotika-erans barndom gjordes en liten studie med lovande resultat. Åtta hemodialys-patienter tillfördes Lactobacillus Acidophilus, vanligt förekommande i yoghurt. Behandlingen reducerade effektivt giftet dimethylamine (DMA) i blodet, (från i medeltal 224 till i medeltal 154 micrograms/dl (p < 0.001) (Simenhoff ML Miner Electrolyte Metab  1996;22:92-96, Dunn SR et al Int. Dairy Journal 1998;8:545-553). En anmärkningsvärt viktig observation var att man att samtidigt kunde iaktta en 50 %-ig reduktion i nivån i blodet av cancerframkallande giftet Nitrosodimethylamine (från i medeltal 178 till i medeltal 83 ng/kg). Man skulle tro att dessa iakttagelser skulle stimulera till en flod av studier med användning av mer specifika pro- och synbiotika, men så blev inte fallet. Istället tycks man ha gjort allt man kan att glömma dessa viktiga iakttagelser –  det skulle dröja ytterligare 15 år innan nästa studie kom till stånd.

Skärmavbild 2016-03-19 kl. 23.50.40

Första studien på dialyspatienter med synbiotika publicerades faktiskt först 2011

Denna studie har många brister, den använder alltför liten dos av laktobaciller, och gjordes dessutom på allt för få patienter – bara nio stycken – och därtill under allt för kort period – bara två veckor. Man prövade en synbiotisk komposition med relativt låg dos av både laktobaciller och fibrer: 108 Lactobacillus casei strain Shirota, 108  Bifidobacterium breve, (Yakult) och bara 4 g  galacto-oligosaccharides – ett välkänt och gediget prebiotikum. Trots alla dessa nackdelar så redovisar den de signifikant lägre nivåer i blodet, som eftertraktats,  av just värstingen megagiftet p-cresol, men också en mycket önskad minskning av förstoppning, något som ofta är ett problem hos just dialyspatienter (Nakabayashi I et al.  Nephrol Dial Transplant 2011;26:1094-1098). 

Metaanalys visar unika möjligheter med behandling med  kombination av  pre- och probiotika, d.v.s. synbiotika, för att minska halten av bakteriegifter i kroppen

Följande år, 2012, publicerades en analys av allt som publicerats vad gäller behandling av dialyspatienter med pre-, pro- och synbiotika  – något som kallas metaanalys. Denna analys konstaterar, som redan påpekats ovan, att iakttagelserna i varje enskild studie baseras på alldeles för få patienter, för låga doser av laktobaciller och alldeles för korta studieperioder. Trots denna invändning så konstaterar man att det finns starka indikationer på att synbiotisk behandling effektivt reducerar nivåerna i blodet av ”värstingarna” – de proteinbundna bakteriegifterna indoxylsulfat och p-cresolsulfat (Rossi M et al. Int J Nephrol 2012;2012:673631).

2013 behandlades i en studie 16 njursjuka koreanska barn under 12 veckor den välkända italienska probiotiska kompositionen VSL#3 (består I åtta olika godartade bakterier I hög dos), Nivåerna i blodet av indoxylsulfat och p-cresylsulfat mättes efter 4, 8, och 12 veckor men tyvärr utan framgång (Hyun HS et al Korean J Pediatr 2013;56:159-164) – det var probiotika-preparatet VSL som man prövade, en komposition som ofta visat sig vara ineffektiv.

Pro- och synbiotika effektivt att ”slå ner” inflammation

Förra året publicerades en Taiwanesisk studie som ger större hopp. I denna studie tillfördes under sex månader 39 patienter antingen en probiotisk komposition bestående av en miljard av tre olika bifidobakterier och en miljard av Lactobacillus plantarum A87, eller maltodextrin som placebo. Ett antal inflammationsindikerande markörer (cytokiner) och halten av endotoxin mättes före och efter avslutad behandling och uppvisade avsevärda förbättringar i den probiotika-behandlade gruppen. Också njurfunktionen bevarades bättre i den probiotika-behandlade gruppen (Wang IK et al Benef Microbes. 2015;6:423-30). Också denna studie baseras på ett alltför litet patientmaterial, innehåller inget extra tillsatt fiber och framför allt så har den en alldeles för liten mängd av laktobaciller –Synbiotic 2000 innehåller mångdubbelt med godartade bakterier och dessutom en stor mängd av bioaktiva fibrer.

Synbiotisk behandling ett utmärkt komplement till dialys och sannolikt också transplantation

Nya filter har möjliggjort en alltmer effektiv dialys-behandling men betydande problem kvarstår, inte minst vad gäller en effektiv eliminering av s.k. azotemiska toxiner (kväveinnehållande substanser som som urea och creatinin), speciella substanser, som är kraftigt proteinbundna (Davenport A Hemodial Int. 2014 Oct;18 Suppl 1:S43-7). Dialysens möjlighet att eliminera dessa är långt ifrån vad som är önskvärt. Detta gäller bl.a. P-cresol, som är speciellt förknippat med hög grad av inflammation, ökad grad av hjärt-kärlsjukdom hos icke-diabetiker och förhöjd mortalitet bland dialys-patienter (Krieter DH et al Nephrol Dial Transplant 2010;25:212–21, Sirich TL et al. Semin Nephrol. 2014 Mar;34(2):106-17.) – och inte minst en ofta iakttagen mycket plågsam trötthet hos dialys- och ibland också transplanterade patienter. Enligt Sirich et al (2014) finns det dessutom ett antal närmast o-identifierbara proteinbundna toxiner, vilka dialysen dåligt eliminerar och vars kliniska effekter på långt när inte är klarlagda, och som väl kan ha ännu större negativa effekter i kroppen än t.o.m. pCS. Synbiotisk behandling erbjuder stora möjligheter att eliminera just sådana proteinbundna toxiner och därigenom erbjuda ett betydande komplement till en annars så framgångsrik dialysbehandling vid avancerad njursjukdom.

I dagarna har en mycket intressant studie presenterats som förberedelsen till en större sådan. I denna påvisades en klar minskning av en av ”värstingen”, p-cresylsulfat (PCS) vid daglig behandling av dialys-patienter med 90 miljarder godartade bakterier (ungefär en femtedel av vad jag använder med Synbiotics 2000) plus 15 gram av viktiga fiber – en bra dos! Man kunde också påvisa att tarmen ökat sitt antal av godartade bakterier.

Skärmavbild 2016-03-19 kl. 23.51.20

Jag skulle innerligt gärna vilja pröva min Synbiotic 2000, som visat så unika anti-inflammatoriska egenskaper och som bl.a. visat sig kunna ta bort negativa effekter på hjärnan hos leversjuka – det som kallas ”foggy mind” ett fenomen som också andra kroniskt sjuka som t.ex. diabetespatienter inte sällan upplever.

I minst 15 år har jag velat få till stånd kliniska studier med Synbiotics hos kroniskt njursjuka. Jag har uppvaktat professionen i både Storbritannien och Sverige utan framgång. Det är speciellt två grupper av patienter har det visat sig speciellt omöjliga att få till studier på – de med HIV och njursjuka. Business tycks speciellt väl bevaka sina territorier vid dessa områden. Efter mycket ”lobbing” fick vi för ett par år sedan tillstånd en liten studie på HIV i Kalifornien – men dialyspatienter återstår fortfarande.

Jag har besökt, föreläst för, sökt stimulera njurläkare runt världen – alltifrån ledande kliniker i Stockholm och London till kliniken i diverse utvecklingsländer, men framgången har uteblivits. Det har inte saknats entusiasm hos njurläkarna men det dyker alltid upp ”i sista minuten” något företag t.ex. dialys- eller läkemedelsbolag, villiga att betala stora summor, något inte jag kan bjuda, för ”en absolut nödvändig” prövning av ett nytt läkemedel, ett nytt filter, en ny lösning eller dylikt.

Finns det någon som kan ge mig råd hur jag skall komma vidare?